卒中原因找不到，该抗凝还是抗粒细胞？

外科上，我们常碰见一些缺血病态病死中但会病症，并不曾什么常却说的脆弱原因，血脂血压血糖都不高，不抽烟不喝酒，并不曾房颤，极易栓症、静脉炎都查了还是没反倒……那到底为什么病死中但会但会却说到他们背脊顶？在进行了普遍的静脉、瓣膜和血清学评估后，仍难以却说到病死中但会致病的，叫做“隐源病态病死中但会”。2014年，历史学者Hart等越来越是指出了一个种概念——也许有异的肺部病态病死中但会（ESUS），因为大部分的“隐源病态病死中但会”其外科和影像学表现都符合肺部病态病死中但会的特征[1]，只是肺部的也许继续没却说到。有确凿证据说明了，这部分病死中但会占多数所有病死中但会的25%。随着对病症的引介和探测程度的提升，越来越多的致病则但会被我们引介到。（ESUS的也许选择病态）Hart等指出了ESUS的检验基准：检验基准背脊CT/MRI可却说非腔隙病态梗死粥；咽则有淋巴不曾却说大约50%的平坦；激光心动图、心电图或至少24天内的心电出现异常结果显示无心源病态肺部的脆弱原因。常规情况下，碰见病死中但会病症，我们一般都给效白血球疗法。但是，碰见也许有异的肺部病态病死中但会，我们该继续效白血球吗？对这部分病症来说，效凝疗法否但会越来越有帮助？近日，JAMA Neurol上发表了一篇综述就阐述了这两个问题：ESUS的也许选择病态怎么正确？哪些ESUS也许从效凝疗法中但会得益?（左面：也许从效凝疗法中但会得益的ESUS选择病态。上方：也许也许但会从效凝疗法中但会得益的ESUS选择病态）一也许从效凝疗法中但会得益的ESUS选择病态▎ 亚外科标准型房颤亚外科标准型房颤是ESUS的首要也许。亚外科标准型房颤经常是阵病症态的，且可以并不曾外科症状，在演化成栓子便，又可以必需转复为窦病态心律。因此，它经常被患儿和内科医生无论如何，在户田病死中但会时容极易检验为“有异也许”。怎么正确？长程心电出现异常是据信亚外科标准型房颤的好方法。一项发表在新英格兰医学杂志（NEJM）上的深入研究探讨了植入式心电出现异常仪（ICM）在病死中但会病中但会出现异常房颤引发作用，据信ICM两组检验房颤的比例大大极低可不ICM的对照两组[3]。要效凝吗？由亚外科标准型房颤引起的病死中但会，很有也许从效凝疗法中但会得益。但是，如果房颤是病死中但会便据信的，这房颤能说明了上一次病死中但会的引发吗？现有视为它们的联系已为有异确。所以，病死中但会后户田房颤，其二级防范用到效凝疗法还是效白血球疗法，这个问题也已为不曾解决。在当年的深入研究中但会，大部分内科医生选择了效凝[4-5]。另则有，有几个非常效凝和效白血球疗法亚外科标准型房颤的试验车正要进行，决心不曾来但会但会有越来越多确凿证据。▎ 神经纤维心肌病在房颤引发以前，神经纤维也许早于已引发了一些器质病态扭曲。怎么正确?（瓣膜MRI示神经纤维心肌病。图C来自于ESUS患儿，并不曾现有为止的房颤，但MRI可却说左神经纤维严重扩大）多项深入研究说明了， 神经纤维病症的标志——V1静脉P的卡终末电势（PTFV1）增高与肺部病态病死中但会表征[6-7]。这些结果意味着，即使并不曾房颤引发，神经纤维瓣膜病本身也也许导致肺部病态病死中但会。(PTFV1增大）要效凝吗？现有，虽然对于无房颤的病症，在病死中但会二级防范各个方面，并不曾确凿证据说明了效凝疗法高于效白血球疗法。但亚两组统计分析结果显示，效凝疗法可使N端B标准型利钠氨基酸前体（N-proBNP）增大或左神经纤维增高的亚两组得益[8]。▎ 不曾被辨别的心梗在心梗后，心肌演化成瘢痕两组织，容极易诱发血栓。不曾被辨别的心肌梗死可占多数所有心肌梗死三分之一，所以不曾被辨别的心梗也是ESUS的也许之一。怎么正确？（ESUS患儿既往并不曾心梗史，但MRI示心肌梗死）几项深入研究说明了，病死中但会后肌钙受体程度增大，也许提示着肺部病态病死中但会的致病是不曾被辨别的心梗[9-10]。要效凝吗？近期一些外科试验车说明了，对于稳定期淋巴粥样薄片患儿，效凝+效白血球疗法比则有效白血球疗法得益越来越多[11]，但并发症可能但会也越来越大；而则有效凝疗法并不比则有效白血球疗法得益越来越多。▎ 卵圆孔不曾闭关于卵圆孔不曾闭（PFO）与病死中但会的联系，过往几十年来有许多相互矛盾的深入研究结果，有些视为与病死中但会有关，有些视为无关。PFO引病症死中但会的选择病态被视为是：栓子在静脉控制系统演化成后，通过PFO进入淋巴控制系统。如果这个选择病态成立，那么效凝疗法便可防范PFO持续病态病死中但会。一项meta统计分析结果显示，经皮PFO封闭绝技可降低年青隐源病态病死中但会患儿病死中但会开刀的可能但会，这个结果似乎默许着PFO与病死中但会的持续病态[12]。要效凝吗？近来外科试验车不曾据信PFO患儿可从效凝疗法得益。哪些PFO病症适合效凝，也许能够进一步探讨。比如，有没有PFO洞口大的年青患儿，越来越能够接受效凝疗法呢？▎ 恶病态（多发ESUS，也许为相关高凝完全引致）早于在恶病态检验前，病死中但会的可能但会就已增加了。恶病态也许通过多种选择病态增加病死中但会可能但会：如高凝完全、反常肺部、肺部、静脉内凝血导致的小脑静脉而但会血栓、医源病态原因如效栓药物用到增加等。其中但会血液循环高凝完全是最重要的原因。要效凝吗？除肺部则有，其他选择病态导致的ESUS也许都从效凝疗法中但会得益。然而，恶病态患儿效凝可能但会较高，因为他们常因上半身和咽并发症偏向。所以，相关ESUS的患儿，效凝疗法的安全病态能够权衡。二也许也许但会从效凝疗法中但会得益的ESUS选择病态▎ 非平坦病态咽喉粥样薄片过往，咽喉病态病死中但会种概念为：淋巴造影上可却说咽和躯干大静脉管腔平坦50%以上。然而，愈来愈多深入研究说明了，非平坦病态咽喉粥样薄片也能导致很大比例的ESUS。怎么正确？愈来愈多影像学的进展可以越来越详述地揭示静脉壁和黑斑本身的特征（却说 柳叶刀：除了平坦程度，颈淋巴黑斑还有这些“卖点”！）。（黑斑内并发症的MRI表现）软斑、黑斑内并发症等高可能但会特征很也许提示着，ESUS的病症来源于这些黑斑的撕裂并随小脑组织栓入小脑淋巴。要效凝吗？对于常有咽喉粥样薄片平坦、或颈淋巴粥样薄片的病死中但会患儿，效凝疗法并不高于效白血球疗法[13-14]。故非平坦病态咽喉粥样薄片的患儿，也许也也许但会从效凝疗法中但会给予越来越多得益。▎ 非淋巴粥样薄片病态静脉病症一些非淋巴粥样薄片静脉病症也是病死中但会的选择病态，比如颈/椎淋巴地下层。近期躯干创伤、溃疡病毒感染等可引发地下层。在有症状的颈/椎淋巴地下层引致的病死中但会患儿中但会，效白血球和效凝疗法相当[15-16]。其他非淋巴粥样薄片静脉病症也许有：病毒感染和炎症病态静脉病、上半身或原病症态中但会枢神经控制系统静脉炎等。要效凝吗？这些静脉病症也许也许但会从效凝疗法中但会得益。而在有并发症偏向的静脉病症中但会，效凝还也许毒害，比如β-淀粉样受体持续病态静脉炎。值得注意的是，不同选择病态之间也许有相互作用，这让ESUS的致病据信变得越来越为复杂。比如，神经纤维病症合并恶病态的病症，血液循环高凝完全使栓子越来越极易引发；恶病态引致上半身炎症但会增进淋巴粥样薄片黑斑演化成和破裂，等等。在不曾来但会，ESUS的致病据信及疗法方案的权衡，也许能够越来越多外科试验车的信息。