机器人外科手术 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

所述本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机内置人外科 Ivor Lewis 腹腔癌根治法术的应使用. 之华南地区腹缺血性外科诊疗杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

之华南地区是21世纪上腹腔癌发病率最高的地区之一[1]。外科移植手法术是目此前外科手术腹腔癌的最主要电子技术手段，也是多专修科信息化外科手术的基础[2]。传统观念全站移植手法术创伤大，三道移植手法术期心肌梗死病毒率高，法术后恢复星期粗大[3]。近几年来，腔镜外科腹腔癌根治法术在诊疗逐渐得到应使用。一般来说于传统观念全站移植手法术，腔镜腹腔癌根治法术在提高移植手法术创伤，减少法术后疼痛及心肌梗死，拉长住院外科手术星期等特别带有优势[4]。然而腔镜腹腔癌移植手法术操只用者一般来说繁杂，专修习曲线或粗大[5]，尤其对于目此前国内应使用最多的腹腔癌两斜向腹内可信法术（Ivor Lewis）这一移植手法术模式而言，腔镜移植手法术的二维角度、粗大直刚性内置械以及主刀需依赖私人秘书依靠镜头等局限性给鼻腔内食道腹腔可信及小管呼吸道捡拾等操只用者带来吃力[6]。

列奥纳多·达·芬奇机内置人管理系统只用为新近一代的外科移植手法术管理系统，带有 10～15 倍变形的三维立体法术野、7 个自由活动度的腕以及可提高移植手法术精确度的颤抖处理过程管理系统。2003 年机内置人首次被使用腹腔癌的移植手法术外科手术[7]。目此前海内外仍仅有少量的机内置人来透过腹腔癌根治法术的媒体报道[8-9]。我科自 2015 年 5 月着手机内置人来透过 Ivor Lewis 法术，现说明了移植手法术新近方法及。

1 资料与新近方法

1.1 诊疗资料和分组

回顾性数据分析汉口外交通大专修医专修院附属瑞金该医院腹外科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月言道列奥纳多·达·芬奇机内置人来透过 Ivor Lewis 腹腔癌根治法术症状的诊疗资料。划定规范：（1）所有症状法术此前大多言道食道镜及临床核对患病为腹腔之中下段恶性；（2）法术此前诊疗分阶段评估病灶全域外科移植手法术可显然手法术，cT3~4 和/或 N+症状在症状及家属知情提议此前提下言道新近来透过外科手术；（3）所有症状及家属法术此前大多被获知机内置人移植手法术建议书特点及费用并提议不能接受移植手法术。忽略规范：（1）法术此前核对评估曾一度存在高危移植手法术效用或无法耐受移植手法术者；（2）既往因食道良恶性病变言道食道大部矫正及右腹移植手法术史症状；（3）法术此前核对忽略颈部呼吸道移到。

根据以上划定及忽略规范，计有 70 亦然症状划定研究课题，其之中男 54 亦然、女 16 亦然，平大多年龄（62.0±7.6）岁。之中腹段腹腔 29 亦然，下腹段 41 亦然。2 亦然 cT3N2 症状提议并不能接受新近来透过放化疗后再次评估分阶段，降期至 ycT2N0~1，终于不能接受移植手法术外科手术。40 亦然症状采用食道腹腔腹内可信内置可信法术，30 亦然症状采用食道腹腔双层手艺可信。症状诊疗资料见表 1。

1.2 移植手法术新近方法

所有移植手法术大多由同一移植手法术他的团队在同一机内置人移植手法术操只用者管理系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下进行时。移植手法术由腹部和腹部操只用者两部分进行时。

腹部操只用者：症状给予微静脉吸入复合，双腔凝管插管双肺通凝，取用腹腔截石位，头高脚偏高。腹部斜向采用五下端法（绘出 1a）。腹下端下缘 2 cm 去除凝腹针，建立人工凝腹，可维持至 12～15 mm Hg 后去除 12 mm trocar 认真观察下端；30 度镜头直视下右方、右腋第一线或肋弓下 2 cm 水平分别去除 8 mm trocar 只用为 1、3 号飞轮肩操只用者下端，右脊椎之定线或腹下端上 1 cm 水平去除 8 mm trocar 只用为 2 号飞轮肩操只用者下端；右方脊椎之定线或腹下端上 1 cm 水平去除 12 mm trocar 只用为来透过操只用者下端。机内置人操只用者肩自头斜进入经移植手法术床正上方相互连接，1 号肩相互连接放疗刀，2 号肩相互连接非同电凝绞，3 号肩相互连接 CADIERE 绞。私人秘书站在症状后背密切关系来透过移植手法术，经来透过下端透过牵拉、绞夹、观赏和操只用者中点或研磨内置等操只用者。腹部操只用者首先以荷包线或和 Hem-o-lock V 型悬吊管理系统肝脏，推入小网膜，沿肝食道韧带斜手法术小网膜此后贲门左面，将食道向右方上方提起，沿肝总动脉、食道右方动脉及脾动脉完整捡拾呼吸道，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或适用腔内研磨也就是说内置离断食道右方静脉。产物食道后外壁及食道底，显露出来脾脏，一处理食道短静脉。沿距食道网膜静脉弓 2 cm 一处推入大网膜，向头斜割断食道食道韧带、食道网膜右方静脉此后已一处理食道短静脉一处会合，并再次产物至贲门右方斜，推入两斜膈肌脚，产物腹腔下段，与左面鼻腔隔开。显然产物食道之后，沿食道小弯斜用研磨也就是说内置制只用管状食道至食道底，管状食道宽度约 4 cm。腹腔贲门残端与管状食道用肩固定。腹腔下段纱带固定并送往左面鼻腔。距屈氏韧带 30 cm 一处认真空肠穿刺造瘘。

鼻腔操只用者：症状取用右方斜卧位，弯曲 45 度，右方斜单肺通凝。腹部斜向采用六下端法 (绘出 1b)：右腋第一线或第 5 肋间去除 12 mm trocar 只用为观察下端，建立人工凝腹，可维持 8 mm Hg，第 3 肋间腋第一线或、第 7 肋间腋后线或连在 8 肋间肩胛线或分别去除 8 mm trocar 只用为 1、2、3 号飞轮肩操只用者下端；第 6、第 8 肋腋第一线或去除 12 mm trocar 只用来透过操只用者下端。飞轮肩自背斜进入，1 号肩相互连接电钩或马里兰绞，2 号肩、3 号肩及来透过下端相互连接装置与腹部操只用者类似。私人秘书站在症状腹斜来透过移植手法术。推入上小管腹膜，捡拾右喉返国大脑路旁呼吸道及脂肪细胞。分离并适用研磨也就是说内置割断奇微静脉弓。向下产物腹腔，捡拾隆突下、外斜主支凝管路中有腹腔路旁呼吸道。与腹部贯通，牵拉纱条悬吊管理系统腹腔，捡拾右方喉返国大脑路旁呼吸道，应有产物腹腔至腹顶。消化道重建根据可信新近方法的不同分为可信内置法和手艺可信法。可信内置可信模式（绘出 2）：距上缘 5 cm 违者电剪离断内斜腹腔。将第 7 肋间来透过下端增大至 3 cm，去除斜向保护套，取用出标本，送法术之中冰冻临床核对切缘原因。腹腔内斜去除可信内置砥捆座，飞轮肩来透过下认真荷包切开固定砥捆座。上提管状食道并从此前外壁推入，私人秘书从来透过下端去除管状可信内置，从管状食道此前外壁去除并经后外壁便是，在私人秘书及飞轮肩适切下对合可信内置及砥捆座，言道腹腔内斜与食道后外壁端斜可信，中点或研磨也就是说内置废弃管状食道残端。手艺可信模式（绘出 3）：采用机内置人来透过腹腔食道双层手艺可信。首先在上缘 5 cm 一处适用中点或研磨废弃内置割断也就是说内斜腹腔，移除标本。以 3–0 倒刺线或将腹腔后外壁肌层与食道后外壁浆肌层连续切开，适用电剪将腹腔残端绑上，同时推入食道后外壁，适用 3–0 珊乔线或将腹腔后外壁表皮层与食道后外壁表皮层间断切开，进行时可信口外后外壁双层可信。适用 3–0 倒刺线或分两层分别连续切开食道和腹腔表皮层和浆肌层，双层可信此前外壁，可信口外以大网膜覆盖。鼻腔显影并应有止血后，撤离飞轮肩。鼻腔去除 28# 鼻腔引流管一根自来透过下端便是，可信口外路旁去除 10# Jackson-Pratt 管自 3 号肩 trocar 下端便是。

1.3 三道法术期观察指标

（1） 三道法术期短期诊疗：移植手法术星期、法术之中出血量、之中转开腹开腹比率、法术后院内及 30 d 内死亡率、心肌梗死病毒率、法术后住院外科手术星期。法术后心肌梗死之外可信口外瘘、肺部心肌梗死、缺血性心肌梗死、喉返国大脑损伤、乳糜腹以及斜向病毒等。（2）专修指标：标本大小、R0 手法术率、总呼吸道及腹部、腹部和外斜喉返国大脑路旁呼吸道捡拾数、临床分阶段（采用第8版 UICC-AJCC 腹腔癌分阶段最新近[10]）。

2 结果

2.1 三道法术期短期诊疗

70 亦然症状大多只用准备机内置人来透过 Ivor Lewis 法术，平大多移植手法术星期（308.7±60.6）min，平大多出血量（190.0±95.1）ml。计有 2 亦然症状腹部移植手法术之中转全站（1 亦然法术之中恶性心房颤动；另 1 亦然鼻腔严重粘连）。全组无院内及法术后 30 d 死亡病亦然。24 亦然（34.3%）症状发生法术后心肌梗死，其之中可信口外瘘 6 亦然（8.6%），肺部心肌梗死 7 亦然（10.0%），喉返国大脑损伤 6 亦然（8.6%），乳糜腹 1 亦然（1.4%），缺血性心肌梗死 5 亦然（7.1%），斜向病毒 1 亦然（1.4%）。法术后之中位住院外科手术星期 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 专修指标

法术后临床定时 70 亦然症状之中 67 亦然（95.7%）为表皮细胞癌（鳞癌），另外有 2 亦然（2.9%）腺鳞癌，1 亦然（1.4%）鳞癌浸润大脑荷尔蒙成分。平大多大小为（3.2±1.5） cm，所有移植手法术大多为 R0 手法术。2 亦然法术此前不能接受新近来透过放化疗症状，其之中 1 亦然法术后临床显然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 亦然法术后临床分阶段为 ypT2N1。法术后临床 0 期 4 亦然，Ⅰ期 15 亦然，Ⅱ期 28 亦然，Ⅲ期 21 亦然及Ⅳ期 2 亦然。总呼吸道捡拾数为（19.3±8.7）枚，其之中腹部（8.9±6.6）枚，腹部（10.1±5.6）枚，右方喉返国大脑路旁呼吸道平大多捡拾（1.5±2.2）枚，右喉返国大脑路旁呼吸道平大多捡拾（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 争辩

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次媒体报道了列奥纳多·达·芬奇机内置人在腹腔癌移植手法术之中的应使用以来，海内外主要着手了之外腹腔癌三斜向颈部可信法术（McKeown[11-12]）、经腹腔裂下端腹腔矫正[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机内置人来透过腹腔癌移植手法术模式，且媒体报道多见此前两种法术式。机内置人来透过 Ivor Lewis 法术因需透过腹内食道腹腔可信等一般来说繁杂操只用者，目此前着手较少。经腹腔裂下端腹腔癌矫正操只用者一般来说很难，但曾一度存在小管呼吸道捡拾不从根本上等局限性[17]。而 McKeown 法术与 Ivor Lewis 法术来得，法术之中喉返国大脑损伤及法术后可信口外瘘病毒率更加高[18-19]。我科于 2015 年 5 月起，在经验丰富进行时腔镜腹腔癌 Ivor Lewis 法术基础上着手列奥纳多·达·芬奇机内置人来透过腹腔癌 Ivor Lewis 法术。

腹外科联合腹腔癌根治法术应使用较早，目此前诊疗应使用比较成熟。Noble 等[20]媒体报道了 53 亦然全腔镜腹腔癌 Ivor Lewis 法术的此革新研究课题，主要法术后心肌梗死病毒率为 24.5%，可信口外瘘病毒率 9%。我之中心数据说明了[21]，29 亦然全腔镜腹腔癌 Ivor Lewis 法术的病亦然之中，心肌梗死病毒率为 12.2%，可信口外瘘病毒率为 3.4%。与全腔镜腹腔癌 Ivor Lewis 法术来得，机内置人来透过 Ivor Lewis 法术尚未广泛着手，目此前仅少量研究课题对两者三道法术期透过了对比。Park 等[22]调查结果了 62 亦然机内置人来透过腹腔癌根治法术（6 亦然 Ivor Lewis 和 56 亦然 McKeown）及 43 亦然腔镜来透过腹腔癌根治法术（8 亦然 Ivor Lewis 和 35 亦然 McKeown）的对比研究课题，两种移植手法术模式在移植手法术星期，心肌梗死病毒率等特别大多无显着相异。

目此前关于机内置人来透过 Ivor Lewis 法术腹内可信新近方法有多种，各种可信新近方法的仍存争议。Hodari 等[15]调查结果了 54 亦然采用后外壁可信内置可信+此前外壁手艺可信模式透过消化道重建的病亦然，平大多移植手法术星期 362 min，可信口外瘘病毒率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次媒体报道了机内置人来透过腹内管状可信内置可信技法术，法术后主要心肌梗死病毒率 24%，可信口外瘘病毒率为 14%。其他的团队最近媒体报道了 100 亦然适用此项技法术进行时的机内置人来透过 Ivor Lewis 移植手法术，该项媒体报道是截至目此前最大病亦然的媒体报道，整体而言平大多移植手法术星期由 447 min 拉长至 357 min，可信口外瘘病毒率也提高至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次媒体报道了 16 亦然采用双层手艺可信技法术的机内置人来透过 Ivor Lewis 法术，之中位移植手法术星期 6.1 h，总心肌梗死病毒率仅 6.3%，并且无可信口外瘘发生。

我科在机内置人腹腔癌移植手法术着手以前，借鉴腔镜移植手法术腹内可信经验[20]，常规适用可信内置可信技法术。在机内置人来透过可信的每一次之中需私人秘书调整可信内置角度以及掌握牵拉管状食道的方向与力度，与主刀医生操控飞轮肩携手适切进行时可信内置对合，对私人秘书适切立即较高。此外因飞轮肩遮挡及在狭小的鼻腔空间内内操只用者，增加了可信的难度。在逐步着手多种机内置人腹部移植手法术之外腹腔癌根治法术、肺叶矫正、肺段矫正及繁杂肺袖状手法术等移植手法术每一次之中，我们发现机内置人移植手法术管理系统在基底狭小区域透过切开、打结及各种细密操只用者时带有优势，并积累了大量的经验。我们从第 37 亦然 Ivor Lewis 移植手法术开始着手机内置人双层手艺可信法术，并不断改进可信技法术，适用倒刺线或连续切开等技法术，在确保可信精准度的同时拉长可信星期，取用得了满意的精准度。

呼吸道捡拾与腹腔癌病症密切相关，是腹腔癌根治法术之中另一特罗斯季亚涅齐[25]。喉返国大脑路旁呼吸道是腹腔鳞癌最常见的移到区域[26]。传统观念腔镜腹腔癌根治法术在捡拾上小管呼吸道每一次之中，粗大直刚性内置械因受狭窄肋间隙等影响活动度有限，增加了操只用者难度。另外还受到二维移植手法术角度及依赖私人秘书扶镜等影响。机内置人管理系统的多层次腕飞轮肩以及处理过程颤抖等特点使得小管呼吸道捡拾带有优势。Park 等[22]着手的研究课题说明了，列奥纳多·达·芬奇腹腔癌根治法术在呼吸道捡拾特别尤其是对于上小管区域优于传统观念鼻腔镜移植手法术。最近，Chao 等[27]同样媒体报道了与传统观念腔镜移植手法术来得较机内置人腹腔癌根治法术右方喉返国大脑路旁呼吸道捡拾数量更加多。汉口外腹科该医院李志刚等[28]着手的一项机内置人对比腹外科联合腹腔癌根治法术，结果同样说明了机内置人移植手法术在外斜喉返国大脑路旁呼吸道捡拾特别更加有优势。我们本次的研究课题结果也说明了机内置人腹腔癌 Ivor Lewis 可捡拾足够数量的小管及外斜喉返国大脑路旁呼吸道。

本项研究课题媒体报道了机内置人来透过 Ivor Lewis 法术的两种腹内可信新近方法及短期诊疗。研究课题存有一定的局限性。第一，本研究课题属于回顾性性质，且入组数量有限，不忽略曾一度存在一定的偏倚。第二，由于目此前列奥纳多·达·芬奇机内置人移植手法术费用较高，本研究课题之中划定的对象大多为了解并提议实施机内置人移植手法术症状，也可能造成一定偏倚。此外，因随访星期更加长，粗大期适应环境原因尚未在本研究课题之中媒体报道。我科目此前准备透过一项关于机内置人来透过 Ivor Lewis 短期诊疗及粗大期适应环境率的此革新诊疗研究课题（NCT03140189），会在将来包括事实等级更加高的诊疗数据。

综上所述，机内置人来透过 Ivor Lewis 法术安全、可言道并可达到根治的精准度，获得满意的诊疗。