15个临床诊疗安全案例经验总结!

2022-01-24 00:45:38 来源:
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临裹可用中所,精神科顶多扯时有引发,如何防微杜渐,再来上面这些范例吧~

范例1

某日,实习生×××根据服药(5%GS500ml+V佳林2支+甲状腺激素4单位)制订加有泻药可用时,由于从未坦诚管理制度甲状腺激素剂用量,误甲状腺激素1瓶(400单位)当成4单位全部烟吸,正欲加有入泻药瓶内,幸被偷偷地教班上立刻推断出并立即阻拦可用,从而不致了一宗轻微精神科顶多扯的引发。

因素数据分析

1. 该实习生依赖于临裹经验,理论生物学知识不扎实:从未相识到甲状腺激素泻抑制剂的值得注意,从未意识到由于加有泻药剂用量不当无论如何引发的轻微后果。

2. 精神科安全意识顶多:该同学曾在班上的指导下多次加有过甲状腺激素,也该学会了甲状腺激素加有泻药剂用量方式的计算,此次失误纯属精神科安全意识相类、起初思想后下小顶多所致(据该同学有事后回忆,起初她从未意识到自己是在烟吸甲状腺激素,仍以为是在烟吸V佳林)。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 医学士牙医决议上上报此有事,加有过关斩将对护生的安全精神科意识的专业训练。

2. 过关斩将调偷偷地教班上在偷偷地教可控中所坚守“放手不放眼”的前提。要有严谨的教学立场。

3. 指导护生在临裹实习可控中所,一定要有坦诚负责,立场严谨的努力学习自觉。

范例2

某日,由于一患者心率迟(145次/分),医师后下出服药5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某极低正职牙医制订等待泻抑制剂可用时取出了4支西地兰 (西地兰剂用量0.4mg/支)欲加有泻药,所幸起初旁边边有一老牙医正要摆泻药(等待第二天泻抑制剂),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该牙医服药剂用量多少,该牙医经 仔细观察查对后才推断出多拿了3支西地兰,由此不致了一宗轻微精神科顶多扯引发。

因素数据分析

1. 从未坦诚制订查对制度解构,凭有意识臆想行有事(据该牙医有事后回忆她起初脑海中所的就误以为西地兰是0.1mg/支),所以从未加有多想就拿了4支。

2. 临裹经验太低:虽然相识到了西地兰泻抑制剂的值得注意,但由于实习中所大多可用该泻抑制剂,故对该泻药剂用量不陌生。

3. 该牙医一贯实习麻利,习惯生活态度实习极低速,故才会继续明白固执查对。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 医学士牙医决议上上报责难,坦诚制订查对制度解构,加有过关斩将极低正职牙医对某些特殊泻抑制剂的生物学知识的专业训练,并过关斩将调其重要性。

2. 切忌凭有意识臆想行有事。

3. 在配泻药同一时间要继续明白四人查对。

范例3

某日清晨来一急诊患者,医师急忙后下好服药后即上切除术室继续做切除术(因切除术室催得有空),至早上该患者后下刀再,一极低正职牙医检查放射治疗台及察看卡后推断出无气体即准 备拔穿孔,正好被一极高正职牙医瞧见,该牙医清楚地知道该患者为禁食患者,不似乎后下刀再,当即阻拦拔穿孔行为,并马上翻阅处方,推断出是医师后下的气体用量过少,即 时通知医师,补后下了服药。不致了该患者似乎因补液用量太低加有剧沉淀物现象的引发。

因素数据分析

1. 临裹经验依赖于。

2. 对患者的病状不了解,一味机械性制订服药。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 给与严厉的责难并读到检讨,在医学士牙医决议上排行谈论,过关斩将调牙医对服药把关的重要性。

2. 牙医可不把持禁食患者的补液前提。

3. 切记凭有意识感触行有事。

4. 表扬极高正职牙医具有极整体负负起,责难极低正职牙医不详尽把持患者的病状。

5. 加有过关斩将极低正职牙医专科生物学知识的专业训练。

范例4

某日早上,一极低正职牙医接诊一切除术早产儿后,推断出该早产儿气体迟滴完了,于是立即给该早产儿更换上一瓶气体,与她共年班的一极高正职牙医马上就意识到:“这位一新牙医 似乎不知道切除术室接的气体通常不必排气管。”于是赶有空跟过去,果然不出所料,一新牙医接完气体马上离后下,患者后下刀管内就排了小部份段热空气,于是赶有空重一新启动补液,拿 了个7号穿孔头当排气管去并排出热空气,更排一步调好滴速,由此不致了一宗后下刀并发症的引发。

因素数据分析

1.临裹经验依赖于。

2. 粗心大意,对患者所用的后下刀管道相识太低。

3. 极高正职牙医负负起过关斩将,值得表扬。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 在医学士牙医决议上过关斩将调安全施打前提,并尽迟大家完全符合。

2. 加有过关斩将极低正职牙医专科生物学知识的专业训练。

3. 极低正职牙医可不向极高正职牙医努力学习,请教。

范例5

早产儿,人口为129人,38岁,病症:颅底骨折。于2007年1月末31日牙医某某在贴满补液时从未坦诚制订查对前提,将29裹早产儿人口为129人的气体“复方镁500ml+ 肌苷0、4g”的后下刀加有泻药单贴满到“10、3%复方施打液200ml”上,然后给患者接上,后下刀完后空瓶置放后下刀篮中所,精神科部夜查房时推断出。

因素数据分析

1. 实习负负起不过关斩将,无严格制订“四查七对”。

2. 自信心凭感触,不谦虚。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 召后下医学士牙医决议上报此有事,并上报精神科部,历史纪录技术档案,尽迟人人都要加有过关斩将“四查七对”的特区政府,加有过关斩将裹旁边四人查对制度解构。

2. 制订任作时,才会遵守可用前提。

3. 切忌自信心凭感触排行可用。

4. 中所年班牙医贴满补液单,上夜牙医核实放射治疗单,制订牙医双人查对,确实后并须制订。

5. 要坦诚察看病房,不但要掩蔽病状,还要再一次排行核实。

6. 加有过关斩将对牙医专业技术专业训练,严防顶多扯有事故的引发。

范例6

2008年4月末22日,早产儿因吞咽困难,的水呛咳,才会排食,显现出来轻微的电解质紊乱、沉淀物、糖尿病酮症酸中所毒、球麻痹,并有肺感染、脑梗塞。清晨主管裹 位医师服药给与撤去胃管及鼻饲饮食,当年班牙医两次绑管不最终,并向医师询问,给与退后绑。但下午早产儿无论如何才会的水及口服泻抑制剂,在经得罹难者一致同意后给与撤去胃 管,但在绑胃管时因剌激中枢神经好奇,惹来心跳呼吸骤退后,经送医无效死亡,惹来医疗纠纷。

因素数据分析

1. 依赖于临裹经验。

2. 精神科安全意识顶多,从未把握好病状的动态变解构。

3. 心存侥幸心理。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 上报精神科部医务科。

2. 召后下牙医决议,吸取经验教训,尽迟牙医可用同一时间要先评核患者,才会盲目制订服药。

3. 患者病状变解构时立刻与医师解决问题,要取得相互的所作所为与理解。

4. 危重患者可用时叫医师在旁边,以免意外引发时立刻处理方式。

5. 尽迟在可用可控中所严格制订精神科可用规程,随时掩蔽病状变解构,立刻调查报告医师处理方式。

范例7

2006年2月末22日,值年班牙医扯把10裹郭××的餐同一时间甲状腺激素给11裹张××施打了,推断出正确后立即调查报告值年班医师,并向牙医长、科主任询问了这件有事,严密掩蔽病状,继续尽早从速的问道明了实习,经过几小时的严密掩蔽和处理方式,患者的病状保持稳定,无遭受不良影响,也从未惹来精神科纠纷。

因素数据分析

1. 原告遵守精神科可用规程,从未坦诚制订查对制度解构。

2. 原告凭有意识感触行有事。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 上报精神科部,上报此有事,历史纪录技术档案。

2. 召后下医学士牙医决议,要大家相识到"四查七对"的重要性,漠视问题,从经验教训中所吸取经验,努力大家讲真话,要相识到安全精神科的重要性,一般精神科顶多扯在技术上右方一般而言隐秘着重大的病害,要在第一时间、第一流程、第一步骤、第一次就把实习继续尽早,继续明白零在技术上、零缺陷。

3. 每位牙医坦诚努力学习精神科财务管理解构及可用规程,从严尽迟自己。星期五周一、周四秘密组织努力学习精神科财务管理解构。

4. 四查七对要牢记在心中所,才会流于形式。甲状腺激素施打要偷偷地放射治疗单至裹同一时间,每一环节都要继续尽早查对实习。

5. 早上年班牙医负责抄放射治疗单,夜年班牙医对放射治疗单,制订牙医每次对放射治疗单及施打本确实后偷偷地放射治疗单去裹同一时间施打。

6. 要继续尽早每项放射治疗的问道明了实习,泻抑制剂宣教实习,才会敷然了有事。

范例8

2001年3月末,早产儿因肺感染晕倒,晕倒后牙医遵服药给与早产儿静脉施打0.9%NS20ml+杆菌必治1g。牙医在制订推泻药时,给患者及罹难者详述问道这是红豆 炎泻药,起初患者及罹难者从未异议,但在制订施打可控中所患者显现出来大汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇发绀,即予退后止推注,立即通知医师,并配合医师排行一系列 送医控制措施,最终早产儿因过敏性休克经送医无效死亡。惹来医疗纠纷。

因素数据分析

1. 遵守可用规程,从未详尽询问用泻药两书。

2. 依赖于临裹经验,从未详尽详述泻抑制剂的征状。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 询问病两书可不详尽,值得注意是抗杆菌素泻抑制剂。给泻药同一时间可不详尽询问过敏两书,用泻药两书,家族两书和泻抑制剂征状两书。评核早产儿同一时间次用泻药后的泻药效,抑制剂,并给与相可不的用泻药指导。

2. 详述泻抑制剂可不详尽。具体陈述该泻药泻药名。

3. 杆菌必治用书无尽迟继续做皮肤过敏飞行测试,秘密组织起来此有事后我院尽迟杆菌必治须继续做皮肤过敏飞行测试。

4. 可用需皮试的抗杆菌素类泻抑制剂时,才会等待好送医泻药(如胺类等)置于患者裹旁边30分钟约并须逃离。

5. 静注泻抑制剂极低速宜慢,值得注意是静注抗杆菌素泻抑制剂可不慎重。

6. 给泻药中所,给泻药后严密掩蔽病状变解构,继续尽早泻抑制剂和征状的掩蔽和历史纪录。一旦显现出来泻抑制剂征状,立即退后泻药,调查报告医师处理方式。

范例9

2004年12月末25日12时,值年班牙医×××为C2裹早产儿取用炎交叠配炎解构石,除去“B”型号浓缩肝细胞时,正确地取用C1裹“O”型号炎早产儿的炎解构石送到 解构验室配炎,而解构验室值年班人员又正确地把“O”型号炎早产儿的炎解构石与“B”型号炎的炎解构石继续做交叠配炎飞行测试,当除去的炎清寻回专科等待给早产儿十二指肠时,该牙医推断出 了自己的正确,马上调查报告医师,立刻退后止输炎,因C2裹早产儿为“B”型号炎于是烟C2裹的炎解构石更排一步继续做交叠配炎飞行测试。此次有事件从未遭受轻微的精神科顶多扯有事故,也从未 对患者遭受经济损失。

因素数据分析

1. 牙医凭感触行有事,没坦诚核实解构验单,遵守三查七对制度解构。

2. 遵守输炎可用规程。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 加有过关斩将努力学习,提极高精神科人员的安全意识。

2. 临时制订的服药,须经第四人查对确实后,并须制订。

3. 秘密组织全体牙医努力学习查对制度解构输炎可用规程。

4. 尽迟每个牙医陌生所负责患者的病状。

范例10

2007年2月末2日清晨10时,当年班牙医×××为早产儿×××加有泻药时,正确地把解毒剂5mg当作地塞米松5mg加有入补液中所静滴,加有剧早产儿显现出来解毒剂解构状态,幸好推断出立刻,处理方式立刻,从未遭受轻微后果。

因素数据分析

1. 当年班牙医负负起不过关斩将,依赖于安全意识。

2. 遵守可用规程。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 加有过关斩将专业训练,增过关斩将牙医负负起,提极高精神科安全意识。

2. 定期秘密组织努力学习督导精神科核心制度解构。

3. 在牙医长例会上上报,全校学生牙医分专科谈论努力学习,各专科在放射治疗室,急救室等处挂起"为了患者用泻药安全,请坦诚四查七对"警示牌,以时时时时刻刻牙医,不断过关斩将解构安全精神科实习无小有事本质。

范例11

2007年2月末15日下午3时,当年班牙医×××为1裹早产儿×××排行雾解构呼吸道放射治疗后,牙医为了减省时间,便吩咐罹难者去去除除此以外一氧解构碳雾解构器,因而遭受到家 属的违规,罹难者显然患者住院罹难者有花钱的应有,精神科患者是牙医的全部实习,患者及罹难者无应有协助继续做精神科可控中所的无关实习。

因素数据分析

1. 精神科委派检查实习缺少是遭受这起有事件的主要因素。

2. 及早增值、优质增值相识缺少,行动流于形式。

3. 基础性精神科实习缺少扎实。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 牙医长、负起副所长加有过关斩将委派检查进一步。

2. 加有过关斩将努力学习,提极高牙医及早增值意识。

3. 负起牙医加有过关斩将察看及加有过关斩将基础性精神科。

4. 秘密组织牙医努力学习无关精神科制度解构。

5. 全校学生上报,吸取经验教训,引以为戒。

范例12

2008年7月末10日,牙医×××在转抄12裹早产儿临时服药:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%15ml静脉滴注,把12裹正确地译成10 裹,另一名牙医×××在查对时,只查对该瓶补液,无对裹号、出处,而第三个牙医×××在接瓶时,只对裹号,从未对出处,加有剧这瓶12裹的补液送信10裹, 该牙医起初推断出接扯补液,给与立刻退后止输入,从未对早产儿遭受轻微的后果。

因素数据分析

1. 三个牙医负负起不过关斩将,依赖于安全意识。

2. 遵守可用规程,无严格制订四查七对。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 原告每人读到一份书面检讨,上交精神科部。

2. 秘密组织医学士牙医回馈该顶多扯,数据分析因素,总结经验,吸取经验教训。

3. 加有过关斩将专业训练,提极高牙医的安全意识。

4. 结合全临裹实际,排行随机的督导查对制度解构。

5. 在患者相当多的时候,尤其早上及晚上增大有值年班人员。

范例13

2008-5-20日晚上一位早产儿后下刀察看卡上总计4瓶气体,在每次接瓶后才会签上牙医叫作以回应已制订。但其中所一组接瓶后当年班牙医从未立刻单张,由于起初 患者相当多,加上在交接年班时从未向下一年班牙医交待陈述。待后下刀再,早产儿罹难者推断出察看卡上有一组气体从未单张,从而驳斥牙医从未给早产儿用此瓶泻药,惹来不安而违规。

因素数据分析

1. 当年班牙医遵守了制订服药的制度解构。

2. 当年班牙医比如问道了精神科技术细节遭受患者不安。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 召后下专科牙医决议,上报此有事。

2. 秘密组织医学士牙医努力学习无关制度解构。

3. 尽迟牙医把持当年班后下刀患者的十二指肠情况。

4. 尽迟牙医交接年班时继续明白"三清",尤其是裹头交清。

范例14

2008-6-16日皮肤病后下刀区当年班牙医叫44号一层楼××到皮肤病诊裹行头皮放炎,49号一层楼罹难者听成是自己小孩子的叫作走回同一时间来,放炎同一时间牙医再次问其罹难者是 叫陈××这个叫作吗?早产儿罹难者反问问道是,放炎再后巡回牙医偷偷地回一层楼时推断出她是49号的一层楼的早产儿,巡回牙医马上关闭后下刀管并拔除。

因素数据分析

1. 当年班牙医遵守了查对制度解构。

2. 加上护患解决问题善于。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 尽迟每个牙医都要加有过关斩将"四查七对"。

2. 能用生物学的核实方式:继续做各科精神科可用时,让早产儿和罹难者自报出处,即刻核实。防病人必要喊叫作,早产儿或罹难者在听不清的情况下,惯性认知反问"是",还不致因喊扯出处的发音而惹来早产儿不安的问题。

范例15

2007年5月末11日清晨9点约,某牙医接诊配泻药,扯把舒肝宁施打液误注入已配了甲维B1气体中所,大约加有入5ml舒肝宁,迟要推断出加有扯泻药立即拔出,更排一步绑入贴有舒肝宁页面的气体中所,而这一技术细节被患者推断出,从而惹来医疗纠纷。

因素数据分析

1. 精神科安全意识顶多,实习缺少专心。

2. 从未能继续明白“四查七对”,抱着侥幸心理,显然两种泻药都是护肝泻药,从未配伍不洁。

3. 依赖于实习经验,碰到问题从未立刻询问,按自己的有意识想要办有事。

吸取经验教训及整改控制措施

1. 加有过关斩将精神科人员的实习负负起,在可用可控中所,要时时有空记放射治疗室挂起的警示牌:“为了患者用泻药安全,请坦诚四查七对!”

2. 向早产儿赔礼道歉。

3. 赔偿患者当天的医泻药费。

4. 原告延迟时间聘用。

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