15个针灸护理安全案例经验总结!

2022-01-10 00:53:37 来源:
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药剂理学转换之前,照护负错时有时有发生,如何防微杜渐,到底下面这些近来吧~

近来1

某日,实习生×××根据处方(5%GS500ml+V佳林2支+本品4单位)分派另加药剂转换时,由于不曾认真核算本品浓度,误确信本品1瓶(400单位)当成4单位全部翻吸,正欲另重新加入药剂瓶内,幸被带教老师幸而推测并当即采取行动转换,从而避开了一宗导致照护负错的时有发生。

状况研究

1. 该实习生过于药剂理学成果,理论系统转化成知识不底子:不曾预见本品药剂物的角度看,不曾人格到由于另加药剂浓度不负职责有不太可能引发的导致灾难性。

2. 照护必需人格负:该同学曾在老师的指导下多次另加过本品,也学会了本品另加药剂浓度方法的量转化成,此次失误纯科照护必需人格淡薄、曾经思想开小负所致(据该同学大事后回忆,曾经她不曾人格到自己是在翻吸本品,仍以为是在翻吸V佳林)。

一再及整改措施

1. 预科意识科小组会议上通报此大事,进一步提低对护生的必需照护人格的招聘。

2. 凸显带教老师在带教处理过程过程之前坚守“放手不放眼”的应当当。要有条理的学术研究态度。

3. 指导护生在药剂理学实习处理过程过程之前,一定要有认真负责,态度条理的深造意识。

近来2

某日,由于一病童自转迟(145次/分),意识科开出处方5%GS20ml+西地兰0.4mg脊柱推注,某较低年限意识科分派将要药剂物转换时取出了4支西地兰 (西地兰浓度0.4mg/支)欲另加药剂,所幸曾经正中央有一老意识科正在摆药剂(将要第二天药剂物),认出4支西地兰感到很不解,遂问该意识科处方浓度多少,该意识科经 仔细查对后才推测多拿了3支西地兰,由此避开了一宗导致照护负错时有发生。

状况研究

1. 不曾认真分派查对政治体制,凭直觉臆想做大事(据该意识科大事后回忆她曾经思绪之中就误以为西地兰是0.1mg/支),所以不曾另加多想就拿了4支。

2. 药剂理学成果太少:虽然预见了西地兰药剂物的角度看,但由于实习之前很少使用该药剂物,故对该药剂浓度不熟悉。

3. 该意识科一贯实习麻利,习惯信念实习速度,故只能毕竟耐心查对。

一再及整改措施

1. 预科意识科小组会议上通报批评,认真分派查对政治体制,进一步提低较低年限意识科对某些特殊药剂物的系统转化成知识的招聘,并凸显其层面。

2. 切忌凭直觉臆想做大事。

3. 在配药剂前要毕竟二人查对。

近来3

某日凌晨来一急诊病童,意识科匆忙开好处方后即上医院要用手术(因医院催得连着),至当日该病童麻醉完毕,一较低年限意识科检测疗程原于巡察卡后推测无固体即准 备拔针,正好被一低年限意识科瞧见,该意识科清楚地知道该病童为禁食病童,不不太可能麻醉完毕,当即采取行动拔针行为,并马上录录病历,推测是意识科开的固体量过少,即 时通知意识科,补开了处方。避开了该病童不太可能因补液量太少造成了脱水现象的时有发生。

状况研究

1. 药剂理学成果过于。

2. 对病童的中风不理解,一味机械性分派处方。

一再及整改措施

1. 获得不得人心的批评并所述落实,在预科意识科小组会议上展开提问,凸显意识科对处方把关的层面。

2. 意识科应当驾驭禁食病童的补液应当当。

3. 切记凭直觉眼中做大事。

4. 表彰低年限意识科具有低度职责感,批评较低年限意识科不简要驾驭病童的中风。

5. 进一步提低较低年限意识科专科系统转化成知识的招聘。

近来4

某日当日,一较低年限意识科接诊一手术病人后,推测该病人固体迟滴完了,于是当即给该病人装上上一瓶固体,与她共该班的一低年限意识科马上就人格到:“这位新意识科 不太可能不知道医院接的固体通常不用扇叶。”于是赶连着跟过去,果然不出所料,新意识科接完固体刚离开,病童麻醉管内就进了大部分段氮气,于是赶连着关掉补液,拿 了个7号针头当扇叶去并排出氮气,新的调好滴速,由此避开了一宗麻醉并发症的时有发生。

状况研究

1.药剂理学成果过于。

2. 粗心大意,对病童所用的麻醉管道相识太少。

3. 低年限意识科职责感强于,格外表彰。

一再及整改措施

1. 在预科意识科小组会议上凸显必需切除应当当,并承诺大家严格遵守。

2. 进一步提低较低年限意识科专科系统转化成知识的招聘。

3. 较低年限意识科应当向低年限意识科深造,请教。

近来5

病人,陈某,38岁,诊断:颅底骨折。于2007年1同月31日意识科某某在传单有补液时不曾认真分派查对应当当,将29浮病人陈某的固体“复方氯转化成钠500ml+ 肌苷0、4g”的麻醉另加药剂单传单有到“10、3%复方切除液200ml”上,然后给病童接上,麻醉完后空瓶放进麻醉篮之前,照护部夜查房时推测。

状况研究

1. 实习职责感不强于,无严格分派“四查七对”。

2. 毅力凭眼中,不谦虚。

一再及整改措施

1. 召开大会预科意识科小组会议通报此大事,并上报照护部,历世界史记录技术档案,承诺人人都要进一步提低“四查七对”的落实,进一步提低浮旁二人查对政治体制。

2. 分派任作时,只能违法转换应当当。

3. 切忌毅力凭眼中展开转换。

4. 之前该班意识科传单有补液单,上夜意识科核对疗程单,分派意识科双人查对,无论如何后均须分派。

5. 要认真巡察病房,不但要辨别中风,还要再一次展开核对。

6. 进一步提低对意识科专业技术招聘,严防负错大空难的时有发生。

近来6

2008年4同月22日,病人因吞咽困难,用水呛咳,只能进食,出现导致的电解质紊乱、脱水、糖尿病在在酸之前毒、球麻痹,并有肺部受到感染、脑梗塞。凌晨主管浮 位意识科处方获得留置胃管及鼻饲饮食,当该班意识科两次摆管不成功,并向意识科汇报,获得换摆。但下午病人仍然只能用水及口服药剂物,在经得亲人拒绝后获得留置胃 管,但在摆胃管时因剌激迷走神经兴奋,引发心跳呼吸骤换,经脑溢鲜血死亡,引发医疗纠纷。

状况研究

1. 过于药剂理学成果。

2. 照护必需人格负,未把握好中风的动态变转化成。

3. 心存侥幸焦虑。

一再及整改措施

1. 上报照护部医务科。

2. 召开大会意识科小组会议,一再,承诺意识科转换前要先行评估病童,只能盲目分派处方。

3. 病童中风变转化成时幸而与意识科连系,要争得彼此间的信任与理解。

4. 危重病童转换时叫意识科在旁,以免意外时有发生时幸而处理过程。

5. 承诺在比如说是之前严格分派照护转换规程,随时辨别中风变转化成,幸而报告意识科处理过程。

近来7

2006年2同月22日,轮该班意识科错把10浮李××的餐前本品给11浮张××切除了,推测出错后当即报告轮该班意识科,并向意识科长、科主任汇报了这件大事,薄弱辨别中风,要用好民国政府的推论实习,经过几小时的薄弱辨别和处理过程,病童的中风有利于,无造成了不良影响,也不曾引发照护纠纷。

状况研究

1. 当大事人违法照护转换规程,不曾认真分派查对政治体制。

2. 当大事人凭直觉眼中做大事。

一再及整改措施

1. 上报照护部,通报此大事,历世界史记录技术档案。

2. 召开大会预科意识科小组会议,要大家预见"四查七对"的层面,感到遗憾问题,从全盘之前吸取成果,借此大家讲真话,要预见必需照护的层面,一般照护负错缺点后面多半隐藏着实质性的必需隐患,要在第一星期、第一处理过程程序、第一步骤、第一次就把实习要用好,毕竟零缺点、零缺陷。

3. 每位意识科认真深造照护规章政治体制及转换规程,从严承诺自己。逢周一、星期六该组织深造照护规章政治体制。

4. 四查七对要牢记在心之前,只能流于形式。本品切除要带疗程单至浮前,每一环节都要要用好查对实习。

5. 当日该班意识科负责录疗程单,夜该班意识科对疗程单,分派意识科每次对疗程单及切除本无论如何后带疗程单去浮前切除。

6. 要要用好每项疗程的推论实习,药剂物宣教实习,只能敷然了大事。

近来8

2001年3同月,病人因肺部受到感染入院,入院后意识科遵处方获得病人脊柱切除0.9%NS20ml+菌必治1g。意识科在分派推药剂时,给病童及亲人概述说是这是消 炎药剂,曾经病童及亲人未断然,但在分派切除处理过程过程之前病童出现大汗淋漓,后肢湿冷,脸色苍白,口唇眼部,即予暂时推注,当即通知意识科,并配合意识科展开一系列 抢救措施,事与愿违病人因过敏性休克经脑溢鲜血死亡。引发医疗纠纷。

状况研究

1. 违法转换规程,未简要说道本品剂世界史。

2. 过于药剂理学成果,未简要概述药剂物的不良反应当。

一再及整改措施

1. 说道家族世界史应当简要,特别是抗菌素药剂物。给药剂前应当简要说道过敏世界史,本品剂世界史,家族世界史和药剂物不良反应当世界史。评估病人前次本品剂后的药剂效,副作用,并获得附加当的本品剂指导。

2. 概述药剂物应当简要。具体说是明该药剂药剂名。

3. 菌必治教材无承诺要用皮肤过敏试验中,自发此大事后我院承诺菌必治须要用皮肤过敏试验中。

4. 使用需皮试的抗菌素类药剂物时,能够将要好抢救药剂(如肾上腺素等)放置病童浮旁30分钟左右均须撤出。

5. 静注药剂物速度宜慢,特别是静注抗菌素药剂物应当慎重。

6. 给药剂之前,给药剂后薄弱辨别中风变转化成,要用好药剂物和不良反应当的辨别和历世界史记录。一旦出现药剂物不良反应当,当即换药剂,报告意识科处理过程。

近来9

2004年12同月25日12时,轮该班意识科×××为C2浮病人翻取鲜血斜向配鲜血骨头,配制“B”型式浓缩淋巴细胞时,出错地翻取C1浮“O”型式鲜血病人的鲜血骨头送到 转化成验室配鲜血,而转化成验室轮该班人员又出错地把“O”型式鲜血病人的鲜血骨头与“B”型式鲜血的鲜血骨头要用斜向配鲜血试验中,当配制的鲜肝脏取回专科将要给病人十二指肠时,该意识科推测 了自己的出错,正要报告意识科,幸而暂时输鲜血,因C2浮病人为“B”型式鲜血于是翻C2浮的鲜血骨头新的要用斜向配鲜血试验中。此次惨剧不曾造成了导致的照护负错大空难,也不曾 对病童造成了经济损失。

状况研究

1. 意识科凭眼中做大事,不曾认真核实转化成验单,违法三查七对政治体制。

2. 违法输鲜血转换规程。

一再及整改措施

1. 进一步提低深造,提低照护人员的必需人格。

2. 临时分派的处方,须经第二人查对无论如何后,均须分派。

3. 该组织全体意识科深造查对政治体制输鲜血转换规程。

4. 承诺每个意识科熟悉所负责病童的中风。

近来10

2007年2同月2日凌晨10时,当该班意识科×××为病人×××另加药剂时,出错地把阿托品5mg都是地塞米松5mg另重新加入补液之前静滴,造成了病人出现阿托品转化成状态,幸好推测幸而,处理过程幸而,不曾造成了导致灾难性。

状况研究

1. 当该班意识科职责感不强于,过于必需人格。

2. 违法转换规程。

一再及整改措施

1. 进一步提低招聘,增强于意识科职责感,提低照护必需人格。

2. 每半年该组织深造考核照护核心政治体制。

3. 在意识科长例会上通报,全院意识科分专科提问深造,各专科在疗程室,急救室等处悬挂"为了病童本品剂必需,请认真四查七对"警示牌,以时时警惕意识科,不断强于转化成必需照护实习无小大事观念。

近来11

2007年2同月15日下午3时,当该班意识科×××为1浮病人×××展开可控吸入疗程后,意识科为了节约星期,便恳求亲人去清洗一次性氧气可控器,因而遭受到家 科的检控,亲人确信病童住院亲人有借钱的有权,照护病童是意识科的全部实习,病童及亲人无有权协助要用照护处理过程过程之前的具体实习。

状况研究

1. 照护监督检测实习过于是造成了这起惨剧的主要状况。

2. 主动服务、愿景相识过于,行动流于形式。

3. 系统转化成照护实习过于底子。

一再及整改措施

1. 意识科长、职责组长进一步提低监督检测力度。

2. 进一步提低深造,提低意识科主动服务人格。

3. 职责意识科进一步提低巡察及进一步提低系统转化成照护。

4. 该组织意识科深造具体照护政治体制。

5. 全院通报,一再,引以为戒。

近来12

2008年7同月10日,意识科×××在转录12浮病人临时处方:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%15ml脊柱滴注,把12浮出错地所述成10 浮,另一名意识科×××在查对时,只查对该瓶补液,无对浮号、履历,而第三个意识科×××在接瓶时,只对浮号,未对履历,造成了这瓶12浮的补液接到10浮, 该意识科曾经推测接错补液,获得幸而暂时输入,未对病人造成了导致的灾难性。

状况研究

1. 三个意识科职责感不强于,过于必需人格。

2. 违法转换规程,无严格分派四查七对。

一再及整改措施

1. 当大事人每人所述一份书面落实,索取照护部。

2. 该组织预科意识科回馈该负错,研究状况,总结成果,一再。

3. 进一步提低招聘,提低意识科的必需人格。

4. 联结全药剂理学实际上,展开随机的考核查对政治体制。

5. 在病童更少的时候,尤其当日及中午增另加轮该班人员。

近来13

2008-5-20日中午一位风湿热麻醉巡察卡上共有4瓶固体,在每次接瓶后能够签上意识科名字以表示已分派。但其之前一个大接瓶后当该班意识科不曾幸而邮寄,由于曾经 病童更少,另再加在交接该班时不曾向下一该班意识科交待说是明。待麻醉完毕,风湿热亲人推测巡察卡上有一个大固体不曾邮寄,从而质疑意识科不曾给风湿热用此瓶药剂,引发强于烈不满而检控。

状况研究

1. 当该班意识科违法了分派处方的政治体制。

2. 当该班意识科忽略了照护技术细节造成了病童强于烈不满。

一再及整改措施

1. 召开大会专科意识科小组会议,通报此大事。

2. 该组织预科意识科深造具体政治体制。

3. 承诺意识科驾驭当该班麻醉病童的十二指肠情况下。

4. 承诺意识科交接该班时毕竟"三清",尤其是浮头交清。

近来14

2008-6-16日皮肤病麻醉区当该班意识科叫44号座位××到皮肤病诊浮行手脚针头,49号座位亲人听成是自己**的名字走上前来,针头前意识科再一问其亲人是 叫徐××这个名字吗?风湿热亲人说道说是是,针头完毕后巡回意识科带回座位时推测她是49号的座位的风湿热,巡回意识科正要封闭麻醉管并拔除。

状况研究

1. 当该班意识科违法了查对政治体制。

2. 太少护患连系技巧。

一再及整改措施

1. 承诺每个意识科都要进一步提低"四查七对"。

2. 运用科学的核对方法:要用各科照护转换时,让病人和亲人自报履历,再行核对。防范医护人员直接喊名字,病人或亲人在听不清的情况下下,重力思维说道"是",还可避开因喊错履历的字词而引发病人强于烈不满的问题。

近来15

2007年5同月11日凌晨9点左右,某意识科接诊配药剂,错把舒肝宁切除液误注入已配了甲维B1固体之前,大约另重新加入5ml舒肝宁,突然间推测另加错药剂当即拔出,新的摆入贴有有舒肝宁标签的固体之前,而这一技术细节被病童推测,从而引发医疗纠纷。

状况研究

1. 照护必需人格负,实习过于忙于。

2. 不曾能毕竟“四查七对”,抱着侥幸焦虑,确信两种药剂都是护肝药剂,未配伍迷信。

3. 过于实习成果,碰到问题未幸而汇报,按自己的直觉想法办大事。

一再及整改措施

1. 进一步提低照护人员的实习职责感,在比如说是之前,要时时连着记疗程室悬挂的警示牌:“为了病童本品剂必需,请认真四查七对!”

2. 向病人死者家属。

3. 赔偿病童当天的医药剂费。

4. 当大事人延迟星期聘用。

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